1
医院名を入力してください。
医院名は必須です。
2
氏名を入力してください。
氏名は必須です。
3
基幹番号の末尾一桁を選択して、枝番号を入力してください。
基幹番号は必須です。
枝番号は必須です。
枝番号をご確認ください。
4
賞与の回数を選択してください。
5
労災保険対象労働者及び賃金を入力してください。
表の中には、数値を正しく入力してください。
賞与の支払い月をご確認ください。
賞与を支払った月を入力してください。
6
特別加入について(加入されている方のみ回答)
・承認された氏名並びに基礎日額で
・変更する場合は、別途手続きが必要となりますので 県歯宛てにご連絡願います。
・返信がない場合は、変更がないものといたします。
7
メールアドレスを入力してください。
メールアドレスは必須です。
8
メールアドレス（確認）を入力してください。
メールアドレス（確認）は必須です。
メールアドレスが確認と一致しません。